Kochleární implantát

Když rodiče zjistí, že jejich dítě má vadu sluchu, ocitnou se většinou nečekaně v obtížné situaci. Obvykle jsou nejdříve zaskočeni, hledají chybu, potom se rozhodnout jednat. Jedním z možných řešení, že kochleární implantát. Od roku 1992, kdy u nás začal implantační program fungovat, byl kochleární implantát voperován 229 dětem různého věku. Operaci předchází téměř půlroční rehabilitace, během které dítě absolvuje řadu vyšetření. Potom dítě předstoupí před implantační komisi, pokud je shledáno vhodným kandidátem, podstoupí operaci, po které opět následuje dlouhodobá rehabilitace. Rodičům se při rozhodování o operaci hlavou honí zřejmě mnoho otázek. Když se rodiče pro kochleární implantát pro své dítě rozhodnou, měli by mít dostatek informací. Požádali jsme o odpovědi na nejčastější dotazy ohledně kochleárních implantací odborníky, se kterými se kandidáti na kochleární implantát s největší pravděpodobností setkají. Na otázky odpovídá MUDr. Petr Myška, foniatr dětské ORL kliniky fakultní nemocnice Motol v Praze a Centra kochleárních implantací u dětí, Mgr. Jitka Holmanová, klinická logopeda Centra kochleárních implantací u dětí, MUDr. Eva Vymlátilová, psycholožka Centra kochleárních implantací u dětí a Doc. MUDr. Zdeněk Kabelka, přednosta ORL kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

Kdy bývá, podle vašich zkušeností, nejčastěji rozpoznána sluchová vada u dětí?

MUDr. P. Myška: Sluchová vada může být poznána již brzy po porodu, pokud je dítě vyšetřeno. Rodiče většinou mají podezření do prvního roku života.

Mgr. J. Holmanová: Rodiče odhalí sluchovou vadu často už v několika měsících, ale občas si nechtějí připustit, že by dítě neslyšelo, a když je v tom podpoří pediatr, je sluchová vada často diagnostikována pozdě.

V mnoha zemích se běžně provádí tzv. screening sluchu novorozenců? Provádí se také u nás?

Doc. MUDr. Z. Kabelka: Screening sluchu novorozenců provádějí jen některá pracoviště, hlavně z osobního nadšení příslušných audiologů a personálů porodnic. Systémové opatření v podobě celoplošného screeningu sluchu u nás zatím nebylo přijato.

Co toto vyšetření obnáší?

Doc. MUDr. Z. Kabelka: Pomocí vyšetření tak zvaných otoakustických emisí se u spícího novorozence (ve třetím - čtvrtém dnu života) jemnou sondou zavedenou do zvukovodu měří reakce zevních vláskových buněk vnitřního ucha. Pokud jsou otoakustické emise přítomny, můžeme tvrdit, že bude sluch v pořádku.

Jakými metodami a postupy se přesně zjistí, že dítěti nestačí ke kompenzaci sluchové vady sluchadlo?

MUDr. P. Myška: Dítě musí být vyšetřeno lékařem: provádí se klinická sluchová zkouška a další testy (podle věku dítěte) včetně objektivních elektrofyziologických měření sluchu. Podle výsledků vyšetření se vyzkouší sluchadla odpovídající sluchovým ztrátám a pak se zahájí rehabilitace se sluchadlem pod vedením klinického logopeda. V případě, že sluchadlo neposkytuje dostatek informace k rozlišování zvuků řeči a rehabilitace stagnuje, uvažujeme o kochleární implantaci.

Mgr. J. Holmanová: Logoped pozoruje při rehabilitaci reakce dítěte na zvukové podněty a hlas, reaguje-li dítě pouze na silné zvuky, sluchadla zpravidla k rozvoji řeči nestačí.

Testují se u dětí v předškolním věku obě uši najednou, anebo zvlášť?

MUDr. P. Myška: Od tří let věku zahajujeme vyšetřování sluchu na každém uchu zvlášť - sluchová zkouška řečí, nácvik audiometrického vyšetření v sérii atd. Do tří let věku je sluchová zkouška řečí binaurální a pomocí sady zvuků se vyšetřuje každé ucho zvlášť; u elektrofyziologických metod (BERA, SSEP, TEOAE) se vyšetřuje každé ucho zvlášť.

Podle čeho se určí, které ucho je na tom hůře? Na kterou stranu implantát voperovat?

MUDr. P. Myška: Podle vyšetření (SSEP, BERA, audiogramu atd.) a také podle počítačového rentgenu hlemýždě. V naší malé studii jsme potvrdili obecnou zkušenost, že u dětí s většími zbytky sluchu na implantovaném uchu je úspěšnější rehabilitace ( je zachováno více nervových elementů, které mohou reagovat na elektrickou stimulaci implantátem).

Jaká je věková hranice pro přidělení implantátu?

Doc. MUDr. Z. Kabelka: U postlingválně ohluchlých bychom měli implantovat co nejdříve, zvláště pokud je příčinou zánět mozkových blan. Mohlo by tam dojít k uzavření hlemýždě novotvořenou kostí. U dětí, které se narodí neslyšící je určitou hranicí 6 let, protože s věkem se snižují schopnosti mozku využít informace z implantátu pro rozvoj sluchu a řeči. Kvůli zachování této plasticity mozku platí u vrozené hluchoty: Čím dříve tím lépe. Z chirurgického hlediska považuji za optimální věk kolem 1,5 roku.

Než se kandidát na implantaci dostane na jednání implantační komise, která se schází čtyřikrát do roka, musí absolvovat několik vyšetření u logopeda, ušního lékaře a psychochologa. Proč jsou děti před implantací vyšetřovány psychologem?

PhDr. Eva Vymlátilová: Podrobné psychologické vyšetření je součástí komplexního předoperačního hodnocení uchazečů o kochleární implantaci. Hodnotíme schopnosti a vlastnosti kandidátů implantace, jejich rodinné zázemí a ochotu rodičů spolupracovat při dlouhodobé rehabilitaci. Naším cílem je co nejpřesněji posoudit, jaké má dítě pro využití implantátu předpoklady. Je to důležitíé nejen pro rodiče, kteří se pro implantaci rozhodují, ale i pro logopedy, kteří pro každé dítě připravují individuální rehabilitační plán už před operací.

Jak dlouho trvá operace a hospitalizace? Bývají v nemocnici s dětmi rodiče?

Doc. MUDr. Z. Kabelka: Operace trvá asi tři hodiny, při ní se měří i odpovědi sluchové dráhy na stimulaci zavedeným implantátem (stapediální reflex, u systému Nucleus 24 je možné měřit odpovědi sluchového nervu pomocí telemetrie, tzv. „NRT“ – Neural Response Telemetry). Sedmý den po operaci se odstraňují stehy a dítě propouštíme do domácího doléčení. Rodiče jsou pravidelně s dětmi v nemocnici.

Uvádí se, že kvalita pooperační rehabilitační péče výrazně rozhoduje o pozitivním konečném výsledku. Jak probíhá pooperační rehabilitace u těch nejmenších dětí?

Mgr. J. Holmanová: Podobně jako rehabilitace se sluchadly. Dítě se hravou formou učí poznávat zvuky v okolí, poslouchat a poznávat známá slova většinou citoslovcem označené hračky a blízké předměty a děje ( haf, bů, pipi, brm, hop, ham a podobně). Rozvíjení sluchové percepce je na prvním místě. Dítě po kochleární implantaci má velký sluchový potenciál, který je nutné využít.

MUDr. P. Myška: Pooperační rehabilitace začíná již prvním nastavením řečového procesoru asi za šest týdnů po operaci, pak probíhá v centru kochleárních implantací CKID (nastavování i rehabilitace) a zároveň v místě bydliště pod vedením speciálně pedagogického centra pro sluchově postižené a postupně se přesunuje na odborníky v místě bydliště a samozřejmě především na rodiče.

Jak probíhá nastavení řečového procesoru?

Mgr. J. Holmanová: Ve spolupráci inženýra s logopedem. Je nutná příprava dítěte na programování, nácvik reakce na konec řady přerušovaných zvuků, seznámení s pojmy málo a hodně, vždy podle věku a schopností dítěte.

MUDr. P. Myška: Nastavování je v plné kompetenci inženýrů a logopedů.

Mívají rodiče kandidátů na kochleární implantaci realistickou představu o přínosu implantace?

PhDr. Eva Vymlátilová: Rodiče často přeceňují možnosti kochleárního implantátu. Domnívají se, že “elektronické ucho“ je schopno okamžitě a dokonale vyléčit hluchotu jejich dítěte. V průběhu předoperačního období se snažíme jejich postoje usměrnit, vedeme je k tomu, aby vyjádřili své pocity, aby se lépe orientovali ve svých cílech a očekáváních. Poskytujeme jim dostatek informací o funkci kochleárního implantátu, o jeho možnostech i omezeních, seznamujeme je s  implantovanými dětmi a rodinami, ve kterých tyto děti vyrůstají. Důsledně dbáme, aby se seznámili nejen s úspěšnými uživateli kochleární implantace, ale aby měli možnost vidět i ty, kteří nevyžívají implantát ideálně. Postupné pokroky implantovaných dětí mohou sledovat i na videozáznamech. Vyměňování informací mezi rodinami kandidátů a uživatelů implantátů nám pomáhá zajistit společenská organizace SUKI (Sdružení uživatelů kochleárního implantátu –www.SUKI.cz).

Jak dlouho děti s implantátem sledujete?

Mgr. J. Holmanová: Stále, nejméně po dobu pěti let.

MUDr. P. Myška: Dlouhodobě; u dětí, které již nedocházejí na rehabilitaci se doporučují kontroly jednou nebo dvakrát za rok.

Kdy se hovoří o tom, že kochleární implantát přinesl dítěti užitek? Když se naučí dítě mluvit, anebo stačí, když rozeznává zvuky?

Mgr. J. Holmanová: To je velice individuální, ale nejlepší výsledky mají děti s dobrými rozumovými schopnostmi a se vzornou péčí v rodině. Jak bude dítě s kochleárním implantátem prospívat, můžeme do jisté míry předvídat podle výsledků předoperačních vyšetření. Důležitý vliv na výsledek implantace má však také stav sluchového nervu a schopnosti mozku schuchové vjemy zpracovávat. To lze před operací měřit jen obtížně nebo vůbec ne. Máme i několik dětí, u kterých jsme rádi, že dokáží alespoň poznat zvuky v okolí a identifikovat slova v zavřeném souboru. Ověřili jsme však, že i těmto dětem sluchové vjemy z implantátu značně pomáhají při odezírání a tím se zlepšuje i rozumění řeči. MUDr. P. Myška: Zjednodušeně řečeno, pokud se dítě naučí dobře mluvit, pak je to úspěšný uživatel kochleárního implantátu. Dítě s mnohočetným postižením se však třeba mluvit nenaučí, ale implantát mu přesto přináší mnoho důležitých informací, které mohou výrazně zlepšit kvalitu jeho života.

U nás přežívá předsudek, že znakový jazyk brání rozvoji mluvené řeči. Využívá se znakový jazyk v komunikaci s dětmi s kochleárním implantátem?

Mgr. J. Holmanová: Ani na tuto otázku není odpověď jednoznačná. Většina slyšících rodičů při komunikaci se svým malým neslyšícím dítětem znakový jazyk nepoužívá. Někteří rodiče používají znakový jazyk při komunikaci s dítětem před kochleární implantací, ale dítě samo, jak se jeho řeč rozvíjí, znakový jazyk používat přestává. U dětí, kde řečový rozvoj vázne (příčinou je většinou dysfázie), je vhodné a často nutné užívat ke komunikaci znakový jazyk i po implantaci.

MUDr. P. Myška: Znakovému jazyku se nebráníme při rehabilitaci před implantací. Můj názor je souběžně používat orální metodu i znakový jazyk. Po implantaci by se měla preferovat pouze orální metoda.

Do jakého typu škol děti s implantátem chodí?

PhDr. Eva Vymlátilová: V současné době je téměř polovina dětí s implantátem vzdělávána spolu se slyšícími vrstevníky a navštěvuje běžné základní školy. Přístup k postiženým jedincům se dnes na celém světě mění a je kladen stále větší důraz na jejich integraci. Návrh na školní zařazení by měl však v prvé řadě respektovat možnosti dítěte. Rodiče uživatelů kochleárního implantátu většinou předpokládají, že běžná škola bude pro dítě lepší průpravou pro život než škola speciální. Tento názor někdy nekriticky prosazují a neberou v úvahu možnosti dítěte. Školy jim vycházejí vstříc, protože mají v důsledku nízké porodnosti málo žáků a tak integrují i děti, pro které tento způsob vzdělávání znamená velmi malý přínos. V podmínkách našich základních škol je reálná integrace dětí, které mají dobře rozvinutou řeč a jsou přizpůsobivé.

Implantát byl přidělen také dětem z neslyšící rodiny, kdo se v těchto případech stará o pooperační rehabilitaci?

Mgr. J. Holmanová: Pokud neslyšící rodiče projeví zájem o kochleární implantát pro své dítě, mají ve většině případů slyšící příbuzné. Babičky a dědové pak obvykle převezmou starost o sluchový a řečový rozvoj dítěte do svých rukou a odpovídají pak za adekvátní rehabilitaci. Při výběru kandidátů musí být rehabilitace zajištěna u všech zájemců, nejen u dětí neslyšících rodičů. V období, kdy je dítě kandidátem kochleární implantace se o tom opakovaně přesvědčujeme.

MUDr. P. Myška: U implantovaných dětí neslyšících rodičů musí být garantem rehabilitace slyšící člen rodiny, například babička apod.

Jakou má implantát životnost?

Doc. MUDr. Z. Kabelka: Implantát by měl fungovat po celý život nositele. Spolehlivost se odhaduje u nejnovějších modelů na 99 procent a výzkum se zaměřuje na neustálé zvyšování spolehlivosti.

Kolikrát za život může člověk implantaci podstoupit?

Doc. MUDr. Z. Kabelka: Teoreticky – zůstane-li volný průchod do hlemýždě, tak neomezeně často. Aby to však mělo význam, je nutné, aby fungovala bezproblémově sluchová dráha. Našim cílem je, aby implantace byla provedena jen jednou a aby implantát fungoval spolehlivě po celý život.